Главное меню

spondiloartroz

 

Спондилоартроз – одна из многих форм артрозов, проявляющаяся различными морфологическими изменениями во всех анатомических структурах сустава: хряще, субхондральной кости, связочном аппарате, капсуле и периартрикулярных мышцах. Межпозвонковый спондилоартроз поражает как крупные, так и мелкие суставы позвоночника, вызывая в их структурах дегенеративные явления. Эти явления сопровождаются воспалительными процессами главным образом дугоотростчатых суставов. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к деформации этих суставов, нарушению их функции  и функции близлежащих тканей.

Как правило, более чем половине пациентов с болями в спине из обратившихся за врачебной помощью, выставляется окончательный диагноз спондилоартроз с указанием на отдел поражения. Причём первичные спондилоартрозы диагностируются гораздо реже, нежели патологические процессы второй, третьей стадий, так как в начале заболевания болевой синдром выражен незначительно или кратковременными болезненными ощущениями. В этих случаях нередко спондилоартроз уже осложнён спондилолистезом, грыжей межпозвонковых дисков, нестабильностью отделов позвоночника, возможным образованием оссификатов и другими патологическими изменениями. Межпозвонковый спондилоартроз трудно отнести к болезням пожилого возраста, так как большая часть поражённых не старше тридцати.

Этиология спондилоартроза

Дегенеративные изменения связочного аппарата позвоночника и самих его структур чаще всего – логическое продолжение остеохондроза позвоночника. Нередко заболевание встречается уже на фоне прогрессирующего спондилёза, с характерными дистрофическими изменениями плотного кольца межпозвонкового диска и передней продольной связки.

 

Провоцирующими факторами могут стать:

 

• аномалии элементов сустава;

 

• травмы, как острые, так и микротравмы хронические;

 

• нестабильность позвонков;

 

• предшествующий остеохондроз позвоночника;

 

• выраженное плоскостопие с раннего детского возраста;

 

• внешние провоцирующие факторы: частые переохлаждения, физические нагрузки на костно-мышечный аппарат несоразмерные с физической подготовкой;

 

• ожирение, как минимальный фактор: обменные нарушения.

 

 

Распространённые аномалии, способствующие развитию спондилоартроза вообще и спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника: люмбализация – наличие 6-го поясничного позвонка, сакрализация – слияние поясничного отдела посредством 5-го поясничного позвонка с крестцовым. Сакрализация реже становится причиной болей в поясничной области, так как прочное соединение практически не меняет плечо рычага в динамике. Нокогда речь идёт об одностороннем соединении, то оно подвижно и смещает ось движения, увеличивая экскурсию и натяжение на противоположной стороне. Эта аномалия не настолько редка. Но чаще неё в поясничном отделе регистрируется незаращение дужек. Если обратить внимание на анатомию и физиологию фасеточных суставов, то становится очевидно, что они позволяют позвонкам быть подвижными во всех направлениях, но с ограниченной амплитудой. Причём плоскости расположения во всех отделах различны. Особое внимание поясничному отделу. Первые два позвонка имеют фасеточные суставы, расположенные в сагиттальной плоскости, а 3-5 – в коронарной, вплоть до перпендикулярного по отношению к боковой поверхности тела самого позвонка, увеличивая ротационную нагрузку. Встречаются такие аномалии «тропизма» часто и при прочих неблагоприятных факторах могут провоцировать развитие спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Spond

Травматический фактор. Не смотря на довольно прочную анатомию суставного, связочного и мышечного аппаратов, удерживающих позвоночный столб, микротравмы – нередкая причина развития спондилоартроза. Условно разделив соединительный аппарат на 4 основных компонента: фасеточные суставы, межпозвоночные диски, связочный аппарат, представленный пятью видами связок и глубокие тонические мышцы, можно понять, что микротравмы возможны на всех уровнях и благодаря многокомпонентному комплексу соединения, могут протекать как бессимптомно, так и с незначительными клиническими проявлениями.

Подвывихи фасеточных суставов вызывают выраженный болевой синдром практически в 100% случаев, в то время как трещина/перелом перешейка – спондилолиз – в детском возрасте вообще может никак не проявиться. Первые жалобы придутся на период пубертата: активный рост, изменение мышечной массы, осевой нагрузки и плеча рычага спровоцируют кратковременные боли в области поражения. Рентгенологически можно увидеть грубую рубцовую ткань в области соединения задней части позвонка с его телом. Спондилолистез даёт о себе знать в еще более поздний период. Часто он накладывается на спондилолиз. В этом случае возрастает давление на суставные отростки и межпозвонковый диск. Дефект первых приводит к перерастяжению структур межпозвонкового диска и соскальзыванию тела позвонка вперёд или назад. Так как спинной мозг каудально заканчивается не ниже 2Lпозвонка, а спондилолистезом поражается обычно 5, а за ним 4 позвонки, то даже при значительном соскальзывании тел основным клиническим проявлением спондилолистеза остаётся болевой синдром. При значительной степени поражения живот пациента явно выдаётся вперёд, а на пояснично-крестцовой зоне видно выпячивание. Патология поддаётся консервативному лечение с последующей стабилизацией позвонков.

Как говорилось выше, в механизме развития межпозвонковых спондилоартрозов большую роль отводят предшествующему остеохондрозу. При дегенеративных изменениях межсуставного диска, уплощении его и изменении положения тела позвонка, нагрузка перемещается на задний удерживающий аппарат. Таким образом, если в здоровом позвоночнике осевая нагрузка на эластичные диски и массивные тела – 65-80%, на задние связки и дугоотростчатые сутавы – 20-35%, то в результате поражений остеохондрозом она значительно смещается в сторону вторых. Фасеточные суставы вынуждены компенсаторно гипертрофироваться, наращивая костную ткань и увеличивая площадь соприкосновения в области суставных поверхностей. Осложниться этот процесс может артрогенным сужением отверстия  позвоночного канала, с целым рядом неврологических и нейро-сосудистых проявлений. В свою очередь, задний опорный комплекс и связочно-капсульный аппарат  лордозов, как мест особой осевой нагрузки, подвергаются сильному износу. Тогда возникает риск развития спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника и унковертебрального артроза шейного отдела позвоночника. За этим следуют деформация и травматизация суставов и развивается нестабильность позвонков. Отёчная и увеличенная в размерах капсула неизбежно сдавливает чувствительные нервные окончания. А в худшем случае и корешок спинномозгового нерва, с последующим развитием радикулопатии.  В момент, когда развивается сильный болей синдром, защитный механизм производит своеобразную иммобилизацию повреждённого сегмента мышечным аппаратом. Сильный, стойкий спазм резко ограничивает движения, заставляет принять анталгическую позу. Причём если спастику поверхностных мышц можно попытаться регулировать сознательно, глубокие  тонические мышцы сознанию не подчиняются. К сожалению патогенез болевого синдрома построен на порочном круге: усиление боли рефлекторно приводит к защитному спазму мышц, который провоцирует ишемию подлежащего участка тканей, которые в ответ снова просят о помощи, возбуждая болевые рецепторы, и всё повторяется. В случае же стабильного кровотока обменные процессы в этих тканях настолько велики, что самовосстановление многих микроповреждений происходит довольно быстро. На этом свойстве основывается один из принципов терапии воспалительных и обострений дегенеративных заболеваний позвоночника. Длительные, сильные спазмы мышц связочного аппарата позвоночника (в том числе вращателей, межостистых и межпоперечных), могут привести к смещению и искривление положения нестабильных сегментов позвоночника. Это одно из частых осложнений запущенных стадий межпозвонкового спондилоартроза. Осложнение также касается ситуаций сочетания спондилоартроза и грыжи позвоночника.

 

В механизм развития грыжи прежде всего вовлечены межпозвонковый диск и пульпозное ядро. В том случае, когда нагрузка на эти элементы перераспределена афизиологично, начинается фибриноидное набухание фиброзного кольца. Дегенеративные превращения вещества диска приводят к афизиологичному распределению нагрузки и микротрещинам в нём, через которые к периферии смещается вещество мякотного ядра. В таком состоянии гидравлическая амортизационная функция его снижается, ткани реагируют воспалением. Пульпозное ядро может ущемляться, проникая глубоко за пределы периферии диска, может делиться на фрагменты. Последним этапом является прорыв пластинки фиброзного кольца межпозвонкового диска с последующим смещением вещества студенистого ядра за пределы диска и образованием грыжи. При истинных грыжах грыжевым мешком является задняя связка. Если возникла протрузия вещества мякотного ядра в строну примыкающего позвонка (через замыкательную пластинку), - это грыжа Шморля. Появления грыж характерно для спондилоартроза поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. В сочетании спондилоартроз и грыжа позвоночника характеризуются значительным болевым синдромом. Выпячивание грыжи внутрь спинномозгового канала и давление на ткань спинного мозга клинически проявится приступом острой ишиалгии, в то время как периферические боли, парестезии, вегето-сосудистые изменения дают основание подозревать боковое выпячивание.

Вклинической картине спондилоартрозов в целом, преобладает болевой синдром. Дифференциальная диагностиказаболевания может быть начала уже по одному этому признаку. Утренняя скованность, стартовые боли, боли при движении необычной амплитуды, любая спонтанная боль, связанная с двигательной активностью. Причём при межпозвонковом спондилоартрозе начальных стадий боли локализованы примерно в месте поражения тканей, а при осложнениях типа грыж, деформирующего спондилёза, образования остеофитов становятся более выраженными ограничение подвижности или различные невралгические симптомы.

Исходя из поражённой области, выделяют виды спондилоартроза. Чаще всего это поражения сегментов лордоза, что провоцирует спондилоартроз поясничного отдела позвоночника, спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, унковертебральный артроз шейного отдела позвоночника. Этиология и патогенез развития процесса описаны выше. К общим клиническим симптомам добавляются рефлекторные и корешковые синдромы.

Развитию унковертебрального артроза шейного отдела позвоночника предшествуют дегенеративные изменения диска и мякотного ядра, которые провоцируют изменения тел шейных позвонков и хрящей дугоотростчатых суставов. На уплотнённых замыкательных пластинках начинают разрастаться остеофиты. Происходит это за счёт периферического натяжения фиброзного кольца и связанных с ним структур.

Симптоматика: значительная боль, спровоцированная резким движением, боль после долгой статической нагрузки, «щёлкающий» хруст при повороте шеи, головокружение, разные показатели АД на левой и правой руках, нейрососудистые явления, тошнота, рвота, основной корешковый синдром – резкая боль при глубоком наклоне головы в сторону поражения. Может наблюдаться снижение сухожильных рефлексов на поражённой стороне, парестезии отдельных пальцев рук. Основной патогномонический симптом – остеофиты на R-снимке. Более других страдаютпозвонки С-4, С-5, С-6, С-7. Все вышеописанные симптомокомплексы как раз отображают патологию этого участка позвоночника. Осложниться унковертебральный артроз шейного отдела позвоночника может прогрессирующим сужением отверстий межпозвонковых тел (вызывая радикулопатии и миелопатии), подвывихами, спондилолистезом тел позвонков с соскальзыванием как cпереди, так и cзади, вызывая не только болевые ощущения, изменения иннервации, выключения участков из иннервации, но и довольно тяжёлые сосудистые синдромы.А оссификаты могут разрастись настолько, что полностью ограничат движение в данном сегменте. При сильной боли, принимая анталгичную позу, или полном блоке сегмента, пациент может вызвать подозрение на кривошею.

Спондилоартроз поясничного отдела позвоночника чаще проявляется локальной болью в очаге поражения во время активных движений. Часто в положении сидя, лёжа боль стихает. Прогрессирование приводит к воздействию на нервные корешки, чем и характеризуются остальные симптомы (мышечные боли и парестезии по ходу нерва). Как одно из осложнений патологии данного участка может наблюдаться прогрессирующее сужение отверстий позвоночного канала, что ведёт к сдавлению корешков конского хвоста и прилегающих сосудов. Проявления этого –перемежающаяся нейрогенная хромота (длительное вертикальное положение вызывает парестезии, слабость в мышцах голени, двусторонние боли, вплоть до затруднений в мочеиспускании).

Спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника имеет ту же патанатомическую основу, что и все остальные виды спондилоартроза, но на практике обычно встречается развитие заболевания на фоне люмбализации и сакрализации. Клинические проявления сходны с аналогичными нарушениями в поясничном отделе. Добавляются болевые ощущения в области мышц тазового дна. Боли корешкового генеза, которые иррадиируют в бедро по задней поверхности, область пятки, мизинец. Запущенные стадии с явлениями анкилозирования межпозвоночных суставов важно дифференцировать с болезнью Бехтерева. Чаще ею заболевают мужчины в возрасте 15-45лет, в крови которых обнаруживается антиген тканевой совместимости HLA-B27. Для этого заболевание характерно выпрямление поясничного лордоза уже на первой стадии, когда анкилозирование ещё практически не выражено, а затронут в основном связочно-мышечный аппарат.

Спондилоартроз пояснично-крестцового отдела: инвалидность

 

Медико-социальная экспертиза определяет критерии временной нетрудоспособности и степени инвалидизации больных спондилоартрозом пояснично-крестцового отдела.

 

Рассматривают:

 

• болевой синдром – затруднение поддержания вертикального положения и перемещения в пространстве;
• двигательные ограничения – парезы и парестезии, синдром конского хвоста, радикулоишемии;
• постоянный риск развития обострения из-за физического напряжения.

 

В бюро МЭС рассматривают вопрос об инвалидности в следующих случаях:

 

• периоды обострений длительнее периодов ремиссий;
• неэффективны реабилитационные мероприятия;
• нарушения двигательной активности после радикулоишемии.

 

В лечении всех вариантов спондилоартрозов используют на этапе обострения:

 

• нестероидные противовоспалитеные препараты;
• хондропротеркторы;
• кратковременно: кортикостероиды;
• миорелаксанты центрального действия до устранения спазма;
• покой, посимптомная терапия при сосудистых нарушениях.

 

 

Когда острый период отступает, подключается мануальная терапия, вытяжения и тракции, иглорефлексотерапия, ЛФК, массаж, плавание, физиотерапевтические процедуры. Возможно выполнение упражнений во вспомогательных ортопедических средствах типа воротника Шанца и других. Часто удаётся избежать операций, но если неэффективны консервативные методы, то прибегают к ним. Часто это касается запущенных вариантов грыж, осложнённых спондилолистезов, упорных синдромов конского хвоста с нарушением функций органов малого таза.

Прогноз спондилоартрозов довольно благоприятный при своевременно назначенном лечении и адекватном режиме двигательной активности.